แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย

สาขา :  ศัลยศาสตร์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
โรค :  ฝีคัณฑสูตร  (Anorectal Abscess and Fistula In Ano)  

         ฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน (anorectal abscess) เป็นผลจาการอักเสบของต่อมเมือกในช่องทวารหนัก (anal gland)  มักจะเป็นซ้ำซ้อนและกลายเป็นฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง (fistula in ano)

1. การวินิจฉัย
         1.1  อาการฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน
                1.1.1  ขอบทวารหนักบวมและเจ็บ (perianal  abscess)
                1.1.2  แก้มก้นด้านใน บวมและเจ็บมักมีไข้ร่วมด้วย (ischiorectal  abscess)
                1.1.3  ปวดในทวารหนักตลอดเวลา  ปวดมากตอนเบ่งถ่าย มักมีไข้ร่วมด้วย  ( Intersphincteric abscess)
         1.2 อาการฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง     มีตุ่มที่ขอบทวารหนัก   คัน ๆ เจ็บ ๆ  มีน้ำเหลืองซึม    บางครั้งอักเสบบวมแดงและมีหนองออก  เป็น ๆ หาย ๆ  อาจมีประวัติฝีคัณฑสูตรเฉียบพลันนำมาก่อน

2.  การตรวจร่างกาย
         2.1 ฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน
                2.1.1 มองเห็นขอบทวารบวมแดง และกดเจ็บ
                2.1.2 การสอดนิ้วมือตรวจในทวารหนัก (PR) จะช่วยบอกขอบเขตหรือขนาดของฝี และช่วยวินิจฉัยฝีที่เกิดอยู่ภายในทวารหนัก   (intersphincteric abscess) ได้
                2.1.3 Proctoscopy  ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย ควรทำในรายที่สงสัยว่า สาเหตุของฝีเป็นจากสาเหตุอื่น เช่น มะเร็ง , วัณโรค เป็นต้น
         2.2 ฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง
                2.2.1  มองเห็นตุ่มหรือรูเปิดภายนอกที่ขอบทวารหนัก
                2.2.2  การสอดนิ้วมือตรวจในทวารหนัก (PR) อาจช่วยบอกขอบเขตและทิศทางของฝี และรูเปิดของฝีภายในทวารหนัก
                2.2.3  Proctoscopy  อาจเห็นรูเปิดของฝีภายในทวารหนัก
3.  การรักษา 
         3.1.  การรักษาระดับทั่วไป  การรักษาระดับนี้ใช้เสริมการรักษาโดยการผ่าตัดเอาหนองออก และไม่ควรใช้เป็นการรักษาหลัก
วัตถุประสงค์    เพื่อหยุดยั้งการแพร่กระจายของการติดเชื้อ และระงับอาการ
วิธีการ
                3.1.1. ยาแก้ปวดลดไข้ 
                3.1.2. ประคบความร้อนบริเวณที่บวม 
                3.1.3. ยาปฎิชีวนะ
         3.2. การผ่าฝี
วัตถุประสงค์      เพื่อระบายหนองออก
ข้อบ่งชี้                         ฝีคัณฑสูตรเฉียบพลัน
การเตรียมผ่าตัด
         1. ต้องใช้ยาชา หรือยาฉีดไขสันหลังหรือยาสลบ     ดังนั้นจึงต้องทำในสถานพยาบาลที่เหมาะสม มีห้องผ่าตัด ห้องพักฟื้น วิสัญญีแพทย์ หรือพยาบาลยกเว้นในกรณีที่ใช้ยาชา
         2.  เตรียมความพร้อมในการวางยาสลบ และการผ่าตัดและการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสม
วิธีการผ่าตัด
         ผ่าเปิดโพรงหนองให้กว้าง เพื่อให้หนองไหลออกได้สะดวก และเพื่อทำแผลได้ง่าย    อาจเสริมด้วยการตัดกล้ามเนื้อหูรูดบางส่วน
การดูแลหลังผ่าฝี
         1.  ต้องดูแลให้ฟื้นเป็นปกติ ในกรณีที่ได้ยาสลบหรือยาฉีดไขสันหลัง
         2.  ให้ยาแก้ปวด
         3.  ให้ยาปฏิชีวนะ ถ้ามีข้อบ่งชี้
         4.  ทำแผลเพื่อมิให้หนองตกค้าง
         5.  กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าฝีขนาดเล็ก โดยใช้ยาชาช่วย ไม่จำเป็นต้องเข้าอยู่ในโรงพยาบาล
ผลข้างเคียง
         1.  ปัสสาวะลำบากชั่วคราว
         2.  ปวดศีรษะชั่วคราว (ในรายที่ฉีดยาไขสันหลัง)
         3.  มีเลือดซึมจากแผลผ่าฝี
หมายเหตุ การผ่าฝีมิใช่ เป็นการรักษาขั้นเด็ดขาด  เพราะฝีมีแนวโน้มที่จะเป็นได้อีก และเมื่อกลายเป็นฝีเรื้อรังก็ควรมารับการผ่าตัดอีกครั้ง  เพื่อขจัดสาเหตุ
         3.3.  การผ่าตัด รักษาฝีคัณฑสูตรเรื้อรัง (fistulotomy, fistulectomy,)
วัตถุประสงค์  : เพื่อหยุดการอักเสบซ้ำซ้อน
ข้อบ่งชี้  :  ฝีคัณฑสูตรเรื้อรังที่มีทางติดต่อ ระหว่างผิวหนังกับเยื่อบุทวารหนัก
การเตรียมผ่าตัด
         1.  เกือบทั้งหมดต้องดมยาสลบหรือฉีดยาไขสันหลัง ดังนั้นจำเป็นต้องทำในสถานพยาบาลที่เหมาะสม
         2.  เตรียมความพร้อมในการวางยาสลบ ขณะการผ่าตัด  รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสม
วิธีการผ่าตัด
         ผ่าเปิดหรือตัดเลาะช่องทางที่หนองเซาะจากรูเปิดภายนอกถึงรูเปิดภายในทวารหนัก   จำเป็นต้องตัดกล้ามเนื้อหูรูดบางส่วนออก  บางครั้งจำเป็นต้องทำเป็นหลายขั้นตอน เป็นระยะ  เพื่อมิให้เกิดอันตรายกับกล้ามเนื้อหูรูดมากเกินไป  ปกติจะไม่เย็บปิดแผลผ่าตัด    อาจจำเป็นต้องทำ colostomy ไว้ชั่วคราวในผู้ป่วยบางรายที่มีข้อบ่งชี้
การดูแลหลังผ่าตัด
         1.  ดูแลให้ฟื้นจากยาสลบ หรือ ยาฉีดไขสันหลัง ตามแนวปฏิบัติปกติ
         2.  ให้ยาแก้ปวด
         3.  ให้ยาแก้คลื่นไส้
         4.  ให้ยาปฏิชีวนะถ้ามีข้อบ่งชี้
         5.  ใช้น้ำล้างหลังถ่าย และหรือให้นั่งแช่น้ำอุ่น
         6.  ต้องทำแผลมิให้มีหนองตกค้าง
         7.  จำเป็นต้องติดตามเป็นระยะจนกว่าแผลจะหายสนิท ซึ่งใช้เวลาประมาณ  8 สัปดาห์
    หลังผ่าตัด
ผลข้างเคียง
         1.  ปัสสาวะลำบากชั่วคราว
         2.  ปวดศีรษะชั่วคราว (กรณีฉีดยาไขสันหลัง)
         3.  มีเลือดออกจากแผล พบได้ในสัปดาห์แรก
         4.  มีน้ำเหลืองซึมจากแผล จะหมดไปเมื่อแผลหาย
         5.  การกลั้นอุจจาระอาจไม่สมบูรณ์ เช่น มีเมือกเล็ด  กลั้นอุจจาระเป็นน้ำไม่ได้ดี   หรือกลั้นลมไม่ได้ดี เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรง ความลึกของโรค และขนาดของกล้ามเนื้อหูรูดที่จำเป็นต้องตัดออก
         6.  มีโอกาสกลับเป็นได้อีก